Kostenvoranschlag Muster: So reicht man den Kostenvoranschlag für ein Hilfsmittel erfolgreich ein
Dass die gesetzliche Krankenkasse die Kosten für ein medizinisches Hilfsmittel übernimmt, kann zur Herausforderung werden. Denn es ist zwar geregelt, dass ein entsprechender Antrag für die Kostenübernahme zu stellen ist. Wie dieser jedoch genau aussehen und was er beinhalten muss, ist nicht festgelegt.
Wir haben deshalb nützliche Informationen rund um den Hilfsmittel-Kostenvoranschlag gesammelt (Stand: Juli 2020) und auf dieser Seite zusammengestellt. Wer diese für sich nutzt, kann die Aussicht auf eine Kostenübernahme verbessern.
Gibt es ein Kostenvoranschlag-Muster?
Ein allgemein verbindliches Muster für Kostenvoranschläge, das alle gesetzlichen Krankenkassen akzeptieren, gibt es nicht. Auch deshalb sind Leistungserbringer oft verunsichert.
Sie fragen sich: Welche Vorlage bevorzugt die Krankenkasse? Welche Unterlagen sind mitzuliefern? Auf welche Details ist dabei zu achten? Fest steht: Wer Fehlerquellen beim Einreichen des Kostenvoranschlags ausschließt, hat bessere Erfolgschancen.
Grundlagen zur Kostenübernahme für Hilfsmittel
Hörgeräte, Rollstühle oder Prothesen sind typische Hilfsmittel. Soll eine gesetzliche Krankenkasse Hilfsmittel erstatten, muss ein entsprechender Antrag gestellt werden.
Es bestehen keine allgemein gültigen Regularien, welche die Form oder den Weg (per Post oder elektronisch) für die Einreichung vorgeben. Teilweise sind in den Versorgungsverträgen entsprechende kassenspezifische Regelungen vereinbart. Deshalb ist es zu empfehlen, zunächst den zutreffenden Vertrag daraufhin zu prüfen. Sicher ist jedoch, dass Kostenvoranschläge ab dem Jahr 2023 grundsätzlich elektronisch einzureichen sind. Das geben Rahmenempfehlungen des GKV-Spitzenverbands und der Leistungserbringerverbände vor.
Im Hilfsmittelverzeichnis sind Hilfsmittel gelistet, die durch die gesetzlichen Krankenkassen erstattungsfähig sind. Dieses gibt der GKV-Spitzenverband heraus und überarbeitet es regelmäßig. Weiterführende Informationen, etwa zu Inhalt und Aufbau des Hilfsmittelverzeichnisses, Preisobergrenzen für Hilfsmittel und vielem mehr, bietet unsere Infoseite zum Thema.
Infoseite zur Hilfsmittelrichtlinie
Der GKV-Spitzenverband legt für bestimmte Hilfsmittel Festbeträge fest. Konkret betrifft dies Hörgeräte, Einlagen, ableitende Inkontinenzprodukte, Hilfsmittel zur Kompressionstherapie und Sehhilfen. Diese Festbeträge fixieren die Höchstgrenzen für die Kostenübernahme dieser Hilfsmittel.
Die Basis für die Hilfsmittelversorgung der Versicherten bilden jedoch die Versorgungverträge, die die gesetzlichen Krankenkassen mit den Leistungserbringern oder deren Verbänden schließen. Denn der Gesetzgeber sieht grundsätzlich vor, dass nur Vertragspartner der Kassen berechtigt sind, Hilfsmittel an Versicherte abzugeben. In den Verträgen sind neben weiteren Modalitäten auch die erstattungsfähigen Preise. Die o. g. Festbeträge können dabei auch unterschritten werden. Des Weiteren werden Regelungen vereinbart, in welchen Fällen vorab Genehmigungen eingeholt oder Kostenvoranschläge eingereicht werden müssen. Existiert zu einem verordneten Hilfsmittel kein Vertrag oder ist der nächste Vertragspartner für den Versicherten nicht zumutbar (z. B. aufgrund räumlicher Distanz), so wird die Kasse im Einzelfall eine Vereinbarung mit einem Leistungserbringer auf Basis eines Kostenvoranschlages treffen. Dabei ist die Kasse berechtigt, auch von anderen Anbietern in pseudonymisierter Form Preisangebote einzuholen.
Die gesetzlich Versicherten sind verpflichtet, einen Teil der Hilfsmittelkosten selbst zu tragen. Ihre Zuzahlung liegt bei 10 % der Kosten, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln sind 10 % pro Packung zu bezahlen, höchstens jedoch 10 Euro im Monat.
Profi-Tipps zum Kostenvoranschlag für Hilfsmittel
Laut Sozialgesetzbuch fünf (SGB V §61 V) müssen GKV-Versicherte einen Teil der vertragsärztlich verordneten Heilmittel selbst bezahlen. Die Höhe der Zuzahlung bei Heilmitteln wie Krankengymnastik/ Physiotherapie beträgt 10 % der Kosten und 10 Euro pro Rezept. Damit die Versicherten finanziell jedoch nicht übermäßig belastet werden, sieht der Gesetzgeber Belastungsgrenzen pro Kalenderjahr vor. Deren Höhe schreibt ebenfalls das SGB V fest (§ 62 Um einer Ablehnung der Kostenübernahme vorzubeugen, können Antragsteller und Leistungserbringer noch ein paar Dinge tun: Sie sollten zum Beispiel darauf achten, dass die Hilfsmittelverordnung korrekt und vollständig ausgefüllt ist. Auf dem Rezept sollte das Hilfsmittel (ggfs. die entsprechende Hilfsmittelnummer oder Produktart laut Hilfsmittelverzeichnis) genannt und genau beschrieben werden, wofür das Hilfsmittel gebraucht wird. Diagnose, Anzahl, ggf. Art der Herstellung und, falls erforderlich, sollte die Mengenanzahl je Zeiteinheit ebenfalls enthalten sein.
Bei der Auswahl des Hilfsmittel-Leistungserbringers sollte der Antragsteller seine Krankenkasse zu Rate ziehen, falls ihm kein geeigneter Anbieter bekannt ist. Denn diese schließt, wie schon erwähnt, für gewöhnlich Versorgungsverträge mit Hilfsmittel-Leistungserbringern und übernimmt die Kosten nur, wenn ihr Vertragspartner zum Zuge kommt.
Eine schriftliche Erklärung des Antragstellers kann außerdem die Erfolgschancen für die Kostenübernahme verbessern. Der Antragsteller macht auf diesem Weg plausibel, in wieweit er eingeschränkt ist und bei welchen alltäglichen Herausforderungen ihm das Hilfsmittel Linderung verschafft. So erkennt die Krankenkasse den Bedarf ggfs. noch besser.
Auch hinsichtlich der Form ist es im Zweifelsfall ratsam, die Krankenkasse zu kontaktieren. So wissen Antragsteller sicher, in welcher Form die Krankenkasse Leistungsanträge bevorzugt annimmt.
Zuverlässiger Fahrplan: Erprobter Weg zur erfolgreichen Kostenübernahme
Der erste Schritt für einen erfolgreichen Kostenvoranschlag ist das ärztliche Rezept. Dieses begründet die medizinische Notwendigkeit des Hilfsmittels und ist in der Regel Voraussetzung für die Kostenübernahme.
Bei Pflegehilfsmitteln, die von der Pflegekasse erstattet werden, genügt meist ein entsprechender Antrag, ggf. mit Unterlagen, die die Notwendigkeit begründen.
Mehr Details zur Hilfsmittelverordnung bietet unsere Infoseite zum Thema.
Mit dem Rezept geht der Versicherte dann auf einen Hilfsmittelanbieter zu, der einen Versorgungsvertrag mit seiner Krankenkasse zu dem betreffenden Hilfsmittel hat.
Der gewählte Hilfsmittelanbieter, zum Beispiel das Sanitätshaus oder der Hörgeräte-Akustiker, ermittelt dann gemeinsam mit dem Versicherten das passende Hilfsmittel und fertigt, falls erforderlich, einen Kostenvoranschlag an. Im nächsten Schritt beantragt der Versicherte bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme, indem er Rezept und Kostenvoranschlag einreicht. In der Regel übernimmt jedoch der Leistungserbringer die Übermittlung des Kostenvoranschlages inkl. der erforderlichen Unterlagen an die Krankenkasse. Auf dieser Grundlage entscheidet die Kasse über die Kostenübernahme und teilt ihren Beschluss dem Versicherten und ggf. dem Leistungserbringer schriftlich mit.
Kostenvoranschlag Beispiel: die 6 Schritte
Der skizzierte Ablauf stellt einen für Antragsteller erfolgversprechenden Weg zur Bewilligung der Kostenübernahme dar. Darum nochmals in aller Kürze:
- 1) Erhalt einer ärztlichen Hilfsmittelverordnung (Rezept)
- 2) Wahl des passenden Leistungserbringers/Hilfsmittellieferant
- 3) Ermittlung des passenden Hilfsmittels
- 4) Erstellung eines Kostenvoranschlags
- 5) Einreichung bei der Krankenkasse
- 6) Schriftliche Zusage der Kostenübernahme
Kostenübernahme abgelehnt: Was tun?
Lehnt die Krankenkasse die Kostenübernahme ab oder bewilligt nur ein anderes Hilfsmittel, bleiben Versicherte nicht automatisch auf den Kosten sitzen. Denn bei medizinischen Hilfsmitteln handelt es sich zwar um eine Antragsleistung, die eine Kostenübernahmebewilligung voraussetzt. Doch wenn es medizinisch notwendig ist, haben Versicherte einen Anspruch auf eine Versorgung mit Hilfsmitteln.
Zuerst ist innerhalb eines Monats ein Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse einzureichen. So erklärt der Antragsteller fristgerecht, die Ablehnung nicht zu akzeptieren. Empfehlenswert ist, mit oder nach diesem Widerspruch eine ausführliche Begründung über die Notwendigkeit des Hilfsmittels bei der Kasse einzureichen. Lehnt die Krankenkasse den Widerspruch dann erneut ab, erteilt sie einen sogenannten Widerspruchsbescheid.
Akzeptiert der Antragsteller den Widerspruchsbescheid nicht oder dauert es länger als drei Monate, bis die Kasse auf den Widerspruch reagiert, können Antragsteller vor dem Sozialgericht gegen die Kasse klagen.
Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, Beschwerde bei der zuständigen Aufsichtsbehörde einzureichen. Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) hat dafür ein Formular eingerichtet, über das sich Betroffene beschweren können oder einen mutmaßlichen Fehler im Verwaltungshandeln der Krankenkasse anzeigen können.
So klappt es mit den Hilfsmittel Kostenvoranschlägen
Das Komplettpaket für die Einreichung von Kostenvoranschlägen bietet unser KVCheck. NOVENTI azh kümmert sich um die komplette Abwicklung und berücksichtigt dabei die kassenspezifischen Anforderungen (inkl. der elektonischen Versandform oder dem Fax)
Der Vorteil: Leistungserbringer müssen nicht länger die oft komplexen Genehmigungsverfahren erledigen und profitieren von einem Rundum-sorglos-Paket, welches von der Einreichung über das Nachfassen bis zur Übersendung der Genehmigungen reicht.
Das Besondere: Sie nutzen ein System für alle Kassen und übermitteln Daten ganz unkompliziert entweder von Ihrer Software aus oder über unser OnlineCenter.
Susanne Schneider
Seit 2014 ist die Marketing Managerin bei der NOVENTI im Markt Sonstige Leistungserbringer tätig. In enger Abstimmung mit dem Kundenservice, der Produktentwicklung und den Markt- und Kassenreferenten bereitet Susanne Schneider relevante Informationen und Beiträge für die unterschiedlichen Berufsgruppen auf.
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