ICD 10 Code und Diagnosegruppe - eine Übersicht
Bei der Abrechnung von Heilmitteln machen die Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) enge Vorgaben. Um unschöne Überraschungen bei der Abrechnung zu vermeiden, müssen Heilmittelerbringer gut informiert sein.
Grundwissen:
- Die Heilmittel-Richtlinie, die für Ärzte und Therapeuten maßgebend ist, beinhaltet den sogenannten Heilmittelkatalog.
- Der Heilmittelkatalog beschreibt, welche Heilmittel in einer vorgegebenen Anzahl bei welchen Diagnosen (Diagnosengruppen) angebracht sind.
Ob Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie oder Podologie – jeder Diagnosegruppe sind bestimmte Heilmittel zugeordnet. Nur diese können auf Basis der jeweiligen Diagnosegruppe mit den GKV abgerechnet werden.
- Die Eintragung der Diagnosegruppe ist auf jeder Heilmittelverordnung zwingend erforderlich.
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Diagnosefinder - Entschlüsselung leicht gemacht
Der DiagnoseFinder steht unseren Kundinnen und Kunden kostenfrei im Kundenportal zur Verfügung. Hier können Sie testen wie einfach Sie selber die Codes und Kombinationen entschlüsseln können.
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Anleitung - Suchkriterien
In der linken Spalte können Sie durch Eingabe des Codes oder des Diagnosetextes nach einem ICD-10 Code suchen. Markieren Sie hierfür den entsprechenden Button und starten Sie die Suche per Klick auf den Button "Suchen" oder durch Enter.
Ebenso verhält es sich mit der Diagnosegruppen-Suche in der rechten Spalte: Entscheiden Sie, ob Sie anhand einer konkreten Diagnosegruppe oder der Bezeichnung suchen möchten.
Es kann auch nach Teilen eines Codes, Schlüssels, Textes oder einer Bezeichnung gesucht werden.Ergeben sich aus beiden Suchen ein eindeutiger ICD-10 Code und eine eindeutige Diagnosegruppe, wird zudem geprüft, ob es sich bei dieser Kombination um einen besonderen Verordnungsbedarf oder einen langfristigen Heilmittelbedarf handelt.
Um sich anzeigen zu lassen, ob es sich bei der Kombination aus ICD-Code und Diagnosegruppe um einen besonderen Verordnungsbedarf oder einen langfristigen Heilmittelbedarf handelt, machen Sie bitte Eingaben in beiden Feldern.
Die angezeigten Ergebnisse dienen ausschließlich Ihrer Orientierung und sind ohne Gewähr.
Die Erstellung erfolgt unter Verwendung der maschinenlesbaren Fassung des Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM).
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Suchergebnis - ICD-10 Code
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Suchergebnis - Diagnosegruppe
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Keine Prüfung möglich.
Bitte beachten Sie, dass sowohl ein vollständiger ICD-10-Code als auch die Diagnosegruppe eingetragen werden muss.
Grundlage für die Diagnosegruppe
Regulatorische Grundlage für die Diagnosegruppe ist die Heilmittel-Richtlinie. Im dazugehörigen Heilmittelkatalog sind sämtliche Diagnosegruppen aufgeführt. Daneben besteht als eigenständige Richtlinie, die Heilmittelrichtlinie Zahnärzte – inklusive Heilmittelkatalog – für die Zahnärztliche Heilmittelverordnung, welche grundlegend für vom Zahnarzt verschriebene Heilmittel ist.
Wichtig für die Abrechnung: die Diagnosegruppe ersetzt nicht die Eintragung von Diagnose und Leitsymptomatik in der Heilmittelverordnung. Für eine reibungslose GKV-Abrechnung von Rezepten sind also alle drei Angaben obligatorisch. Darüber hinaus ist entscheidend, dass das eingetragene Heilmittel zum Indikationsschlüssel passt.
Checkliste Diagnosegruppe
Darauf sollten Sie insbesondere achten:
- Ist eine Diagnosegruppe eingetragen?
- Ist die Diagnosegruppe vollständig und richtig?
- Stimmt die Kombination aus Diagnosegruppe und ICD-10-Code(s) bzw. Diagnose?
- Passen Diagnosegruppe und Heilmittel zueinander?
- Bei Regelfällen: Wird die Höchstverordnungsmenge pro Verordnung eingehalten? Achtung: Bei Massagetechniken und D1 sind abweichende Verordnungsmengen in Bezug auf die Gesamtverordnungsmenge pro Verordnungsfall vorgesehen!
- Bei Verordnungen außerhalb von Regelfällen: Ist die Diagnosegruppe in Kombination mit dem ICD-10-Code auf der Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf enthalten? Falls nein: Liegt eine Zustimmung durch die zuständige Krankenkasse (falls erforderlich) vor?
Darin unterscheiden sich Diagnosegruppe und ICD-10-Codes
Auch wenn sie sich scheinbar ähneln: Diagnosegruppe und Diagnoseschlüssel , also ICD-10-Codes, sind nicht das Gleiche. "ICD" steht für International Classification of Diseases and Related Health Problems und bezeichnet eine von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegebene Klassifikation von Krankheiten und Gesundheitsproblemen. Ärztliche wie psychotherapeutische Diagnosen müssen sich nach diesem internationalen Standard richten. Die 10 steht für die aktuell gültige 10. Auflage.
ICD-10-Codes setzen sich zusammen aus einem Buchstaben und einem Zahlencode. Ein Beispiel: Diabetes mellitus, Typ 1 mit multiplen Komplikationen (diabetisches Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet) ist codiert mit E10.74. Dabei definiert E10 „Diabetes mellitus, Typ 1“, 7 „mit multiplen Komplikationen“ und 4 „diabetisches Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet“.
Die Diagnosegruppe fasst dagegen bestimmte Krankheitsbilder zusammen und gibt vor, welche Heilmittel in welchem Umfang verordnet werden können.
NEU: Ärzte und Physiotherapeuten können für bestimmte Diagnosegruppen der Ergotherapie sogenannte Blankoverordnungen ausstellen. Hier entscheidet der Therapeut über das Heilmittel (nach dem Heilmittelkatalog) sowie über Dauer und Frequenz der Behandlung.
Sie sind sich nicht sicher? Wir unterstützen Sie bei der Rezeptprüfung und -abrechnung. Auf Wunsch erledigen wir den gesamten Prozess für Sie. Gerne machen wir Sie auch in unseren Abrechnungsseminaren fit für die Abrechnung:
Diagnosegruppe und ICD-10-Codes selbst prüfen
Sowohl Diagnosegruppe, als auch ICD-10-Codes oder ausgeschriebener Diagnose, müssen korrekt auf Heilmittelverordnungen eingetragen sein. Sie möchten checken, ob die Angaben vollständig und richtig sind?
Wir bieten Ihnen einen kostenfreien Service dafür! Der DiagnoseFinder gibt verlässlich Auskunft zu Diagnosegruppen und ICD-10-Codes. Zudem lassen sich besonderer Verordnungsbedarf und langfristiger Heilmittelbedarf mit dem DiagnoseFinder erkennen.
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Ausnahmen rund um Diagnosegruppen
Begründet eine vertragsärztliche Diagnose langfristigen Heilmittelbedarf oder besonderen Verordnungsbedarf, können andere Abrechnungsregeln gelten.
Welche Diagnosen in Kombination mit den entsprechenden Diagnosegruppen langfristigen Heilmittelbedarf begründen können, ist festgelegt und kann in der Heilmittelrichtlinie nachgeschlagen werden – die Diagnoseliste ist als Anhang 2 beigefügt. In diesem Fall können Abweichungen hinsichtlich der Kombination aus Diagnosegruppe, Verordnungsmenge und -frequenz bestehen, welche sich auf die Abrechenbarkeit der Rezepte jedoch nicht unbedingt auswirken. Die Behandlung kann sofort begonnen werden.
Eine Genehmigung seitens der GKV ist bei gelisteten Diagnosen nicht erforderlich. Liegt dagegen eine Diagnose vor, die nicht auf der genannten Liste steht, Schwere und Langfristigkeit der Leitsymptomatik dem Arzt zufolge aber vergleichbar sind, muss die Kostenübernahme GKV-seitig genehmigt werden. Haben Heilmittelerbringer wie Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden oder Podologen das nicht im Blick, können Rechnungskürzungen folgen.
Eine weitere Ausnahme bilden besondere Verordnungsbedarfe. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat eine Liste von Erkrankungen und Schädigungen, welche besondere Verordnungsbedarfe begründen, als Anhang der Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen veröffentlicht.
Susanne Schneider
ist seit 2014 im Markt Heilmittel und Hilfsmittel im Marketing tätig. In enger Abstimmung mit dem Kundenservice, der Produktentwicklung und den Markt- und Kassenreferenten bereitet Susanne Schneider relevante Informationen und Beiträge für die unterschiedlichen Berufsgruppen auf.
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