Abrechnung Pflegedienst: Auf einen Blick

Diese Pflegeformen gibt es

In Deutschland existieren unterschiedlich ausgerichtete Pflegeformen, die sich am Bedarf bzw. am Grad der Pflegebedürftigkeit des Patienten orientieren. Die wichtigsten davon sind häusliche Pflege, Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege und vollstationäre Pflege. All diese Formen nennt auch das Sozialgesetzbuch elf (SGB XI), welches die Soziale Pflegeversicherung in Deutschland regelt. Grundsätzlich gilt entsprechend SGB XI der Leitgedanke „ambulant vor stationär“. Die sämtlichen Möglichkeiten, einen Patienten in dessen häuslicher Umgebung zu pflegen, sind demnach einer Behandlung in Krankenhaus, Pflegeheim oder Reha-Einrichtung vorzuziehen.

Pflegedienste leisten insbesondere ambulante Pflege. Diese umschließt sämtliche pflegerischen Maßnahmen, die von Pflegefachkräften bei Patienten zuhause durchgeführt werden, also Grund- wie Behandlungspflege und hauswirtschaftliche Versorgung.

Tages- und Nachtpflege bezeichnen die Betreuung bzw. Pflege während des Tages bzw. der Nacht - durchgeführt entweder teilstationär in speziellen Einrichtungen oder von einem Pflegedienst ebenfalls als ambulante Maßnahmen. Ferner übernehmen Pflegedienste auch sogenannte Verhinderungspflege, bei der Patienten für einen bestimmten Zeitraum ambulant gepflegt werden, zum Beispiel wenn die sonst pflegenden Verwandten verhindert sind.

Nach Sozialgesetzbuch fünf (SGB V), wird hingegen der Anspruch auf häusliche Krankenpflege (auch Intensivpflege) geregelt. Diese ambulante Pflege wird durch ein Rezept, für eine begrenzte Zeit verordnet. Die Behandlungspflege wir dabei unabhängig vom Pflegegrad verordnet.

Grundlegend für die Abrechnung von Pflegediensten

Für die Abrechnung von Pflege-Dienstleistungen gilt: Der Anspruch der Versicherten sowie die entsprechenden Rahmenbedingungen zur Leistung und Abrechnung sind in zwei Sozialgesetzbüchern geregelt: SGB V und SGB XI, die jeweils unterschiedliche Regularien vorsehen.

Leistungen der häuslichen Krankenpflege basieren auf dem Sozialgesetzbuch fünf. Die Kostenübernahme durch eine Krankenkasse setzt eine ärztliche Verordnung (Vordruckmuster 12) voraus:

Ab 01.10.2020 neues Verordnungsmuster 12

Das Formular zur Verordnung häuslicher Krankenpflege wird zum 1. Oktober 2020 angepasst.

Grund sind Neuerungen bei der Verordnung von Wundversorgung. Um dem Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung nachzukommen, hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Richtlinie zur häuslichen Krankenpflege geändert und damit die Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden zu verbessern.

Voraussetzung für die Kostenübernahme

Voraussetzung für die Kostenübernahme von Pflegesachleistungen durch Pflegekassen (SGB XI): ein bewilligter Antrag sowie ein erteilter Pflegegrad, beides kann befristet werden.

Sowohl für Leistungen nach SGB V als auch nach SGB XI obligatorisch ist der Leistungsnachweis. Was man unter Leistungsnachweis versteht? Pro Patient muss ein Pflegedienst für jeden Monat einen Leistungsnachweis führen. Darauf muss die Pflegekraft ihre erbrachten Leistungen mit Datum, Einsatzzeit und Leistungsziffer, Beschreibung der Maßnahme sowie Unterschrift oder Handzeichen eintragen. Fehleintragungen müssen lesbar durchgestrichen werden, Bleistifte dürfen nicht benutzt werden.

Abrechnung ambulanter Pflege

Leistungsnachweise müssen von Patient und Pfleger unterzeichnet sein, um bei der Abrechnung akzeptiert zu werden. Welche Originaldokumente als rechnungsbegründende Unterlagen im Rahmen der Abrechnung an die Kostenträger weitergeleitet werden müssen, ist nicht einheitlich geregelt. Einige Kassen verzichten inzwischen auf die nochmalige Vorlage der ärztlichen Verordnung und den Genehmigungsschreiben weil sie diese Informationen bereits aus dem Genehmigungsverfahren vorliegen haben. Leistungsnachweise sind jedoch in der Regel weiterhin im Original erforderlich. In diesem Zusammenhang müssen die kostenträgerspezifischen Regelungen beachtet werden.

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Onlineabrechnung Tipps zum Leistungsnachweis

Abrechnung Entlastungsbetrag

Die Pflegebedürftigen haben einen Anspruch auf einen Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI. Beim Entlastungsbetrag handelt es sich um eine sogenannte Erstattungsleistung. Das heißt, die Pflegekasse erstattet dem Versicherten gegen Vorlage entsprechender Rechnungen die entstandenen Kosten (max. 125 Euro/Monat). Die Summe des Entlastungsbetrags kann vom Versicherten zweckgebunden für vier unten folgende Leistungen eingesetzt werden. Eine Direktabrechnung durch den Pflegedienst ist in der Regel unter Beifügung einer Abtretungserklärung des Versicherten möglich.

• Leistungen der Kurzzeitpflege
• Leistungen der Tages- und Nachtpflege
• Leistungen der ambulanten Pflegedienste (inkl. Leistungen der Versichtertenpflege)
• Leistungen der nach dem Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag

Seit 1.1.2019 gilt für die Abrechnung dieser Leistungen eine neue Regelung: Für Zwecke der statistischen Erfassung bei den Pflegekassen und den privaten Versicherungsunternehmen muss auf den Belegen eindeutig und deutlich erkennbar angegeben sein, im Zusammenhang mit welchen konkreten Leistungen die Aufwendungen jeweils entstanden sind.