Heilmittel – was Heilmittelerbringer wissen sollten
Für Heilmittelerbringer ist es unverzichtbar, sich mit den Regeln des Gesetzgebers bzgl. der Rezept-Abrechnung auszukennen. Sonst können Probleme auftreten, die eventuell sogar existenzielle Folgen haben. Denn: Wer erbrachte Leistungen nicht abrechnen kann, wird nicht bezahlt. Hier finden Sie Wissenswertes und Nützliches zum Thema Heilmittel.
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Das versteht man unter Heilmitteln
Der Gesetzgeber versteht unter Heilmitteln vom Patienten beanspruchte und vom Arzt verschriebene, medizinisch notwendige Behandlungen, die zur Heilung oder Linderung von Krankheiten beitragen. Konkret sind das etwa Maßnahmen der Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie oder Podologie wie Krankengymnastik und Massagen, Ergotherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie oder medizinische Fußbehandlungen bei diabetischem Fußsyndrom.
Gesetzlich Versicherte haben nur Anspruch auf eine Behandlung durch von ihren Krankenkassen zugelassene Leistungserbringer in den einzelnen Heilberufen. Sonst ist nicht gewährleistet, dass die Kasse die Behandlungskosten übernimmt. Zudem müssen die Heilmittel laut der Heilmittel-Richtlinie bzw. der zahnärztlichen Heilmittel-Richtlinie verordnungsfähig sein. Weiterführende Informationen zur Heilmittelverordnung, zur zahnärztlichen Heilmittelverordnung sowie den Verordnungsmustern finden Sie auf unseren Themenseiten.
So werden Heilmittel unterteilt
Im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherer werden Heilmittel nach den folgenden fünf Bereichen unterschieden:
- Physikalische Therapie
- Podologie
- Ergotherapie
- Sprech-, Sprach und Stimmtherapie
- Ernährungstherapie (neu seit 01.01.2018)
Für jeden Heilmittelbereich listen der Heilmittelkatalog bzw. der Heilmittelkatalog Zahnärzte die verordnungsfähigen Heilmittel auf. Der Heilmittelkatalog für den vertragsärztlichen Bereich ist gegliedert in Maßnahmen der Physikalischen Therapie (Kapitel I. A), Maßnahmen der Podologischen Therapie (Kapitel I. B), Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie (Kapitel II), Maßnahmen der Ergotherapie (Kapitel III) und Maßnahmen der Ernährungstherapie (Kapitel IV). Der Heilmittelkatalog Zahnärzte ist unterteilt in Maßnahmen der Physikalischen Therapie sowie Maßnahmen der Sprech- und Sprachtherapie. Wichtig ist dabei: Die Angaben gelten für die Behandlung von Regelfällen, also typischer Erkrankungen mit typischem Verlauf. Auf unserer umfassenden Informationsseite finden Sie weiterführende Informationen dazu.
Verordnungsfähige Heilmittel im (Nicht-)Regelfall
Wenn die in den Heilmittekatalogen vorgesehenen Gesamtverordnungsmengen der Heilmittel nicht für die individuelle Behandlung ausreichen, kann der Arzt eine Verordnung außerhalb des Regelfalles ausstellen, die er medizinisch zu begründen hat. Eine Genehmigung der Kostenübernahme ist zwar bei der betreffenden Krankenkasse anzufordern; viele Kassen verzichten jedoch darauf, um den Aufwand zu reduzieren. Weiß der Arzt von vornherein, dass die Menge der nötigen Heilmittel den Regelfall übersteigt, kann er auch direkt eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ausstellen. Diese wiederum ist nicht durch die Krankenkasse genehmigungspflichtig. Voraussetzung: Die ärztliche Diagnose ist in Kombination mit dem Indikationsschlüssel in der Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf, welche zur Heilmittel-Richtlinie gehört, enthalten. Ob schwere oder langfristige Schädigungen, die nicht auf dieser Liste stehen, einen langfristigen bezahlten Heilmittel-Bedarf begründen, entscheidet der Versicherer im Zuge eines Genehmigungsverfahrens. In der Heilmittelrichtlinie für Zahnärzte ist eine solche Diagnoseliste nicht enthalten. Trotzdem kann die Krankenkasse auf Antrag eine Genehmigung für langfristigen Heilmittelbedarf erteilen.
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Abrechnungsgrundlagen für Heilmittel
Möchten Heilmittelerbringer in Deutschland ihre Leistungen für gesetzlich Versicherte abrechnen, kommen verschiedene Regelwerke zum Tragen. Die einzelnen Heilmittelpositionen sind im Bundeseinheitlichen Heilmittelpositionsnummernverzeichnis aufgeführt, das numerische Schlüssel sämtlicher abrechnungsfähiger Leistungen enthält. So hat die von einem Physiotherapeuten erbrachte klassische Massagetherapie (KMT) beispielsweise die Heilmittelpositionsnummer 20106.
Was die Preise der Heilmittel anbelangt, bildet das Sozialgesetzbuch (SGB) V den gesetzlichen Rahmen: „Über […] die Preise […] schließen die Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften Verträge mit Leistungserbringern oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer“, heißt es in § 125 Absatz 2. In den von Berufsverbänden und Gesetzlichen Krankenversicherern ausgehandelten Vergütungsvereinbarungen sind die Preise der einzelnen Heilmittelpositionen festgeschrieben - aufgeteilt in den von der Kasse erstatteten Betrag und den, meist vom Patienten zu leistenden, Zuzahlungsanteil. Zu beachten ist: Vergütungsvereinbarungen sind im Gegensatz zu den Heilmittelpositionen nicht bundeseinheitlich geregelt. Vielmehr sind für die Preisgestaltung ausschließlich die jeweils aktuellen Rahmenverträge, die mit den einzelnen Kassen bzw. Kassenarten geschlossen wurden, relevant. Für dieselbe Heilmittelposition kann also bei zwei Patienten, die bei verschiedenen Krankenkassen (z.B. AOK Bayern und AOK Plus) versichert sind, ein unterschiedlicher Betrag erstattet werden.
Hinsichtlich der Abrechnung von Heilmitteln für privat versicherte Patienten ist der Spielraum deutlich größer. In der Regel legen die Heilmittelerbringer die Preise fest und fixieren diesen in mit den Patienten geschlossenen Behandlungsverträgen. Folglich existiert bei privat versicherten Patienten keine allgemeingültige Tarifvorgabe bzw. eine verpflichtende Tarifbindung für Heilmittelerbringer.
Service für Leistungserbringer in Heilberufen
Ob Physiotherapeut, Ergotherapeut, Logopäde oder Podologe: Geht es um die Abrechnung von Rezepten mit den Krankenversicherern, bestehen viele Fallstricke. Hier finden Angehörige der Heilberufe Fragen, die sie zweifelsfrei beantworten können sollten: Ist die Verordnung vom Vertrags(zahn)arzt vollständig ausgefüllt? Sind alle Angaben in den richtigen Feldern eingetragen? Hat der Patient die erhaltenen Heilmittel per Unterschrift bestätigt? Sind ggf. alle erforderlichen Korrekturen gemacht? Ist eine nicht regelfallbasierte Behandlung von der Krankenkasse genehmigt? Hat der Patient alle Zuzahlungen geleistet? Und die kostenträgerspezifischen Anforderungen können darüber noch hinausgehen.
Unvollständige oder fehlerhafte beim Kostenträger eingereichte Verordnungen können zu Kürzungen oder Einbehalten führen. Als führender Dienstleister für Heilmittelerbringer sind wir auf Abrechnungen mit den Krankenversicherern spezialisiert. Verlässliche und vor allem vollumfängliche Abrechnungsprozesse für Heilmittelerbringer in allen Bereichen zählen zu unserem Service. Verlassen Sie sich auf unsere Expertise und konzentrieren Sie sich auf das, was Sie am besten können: die Versorgung Ihrer Patienten. Wir erledigen die Abrechnung für Sie – auf Wunsch mit Vorprüfung und 100 % Ausfallschutz. Kontaktieren Sie uns. Wir freuen uns auf Ihre Nachricht.
Susanne Schneider
Seit 2014 ist die Marketing Managerin bei der NOVENTI im Markt Sonstige Leistungserbringer tätig. In enger Abstimmung mit dem Kundenservice, der Produktentwicklung und den Markt- und Kassenreferenten bereitet Susanne Schneider relevante Informationen und Beiträge für die unterschiedlichen Berufsgruppen auf.
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