Therapiedokumentation - 4 Teile:

In der Befunderhebung werden die Probleme des Patienten ermittelt. Außerdem werden gemeinsam mit dem Patienten Behandlungsziele und ein Behandlungsplan erstellt. 

In die Anamnese gehört:

• Was das Problem des Patienten ist (Hauptproblem)?
• Wo es ist (Körpertabelle)?
• Wann tritt es auf (Verhalten der Symptome)?
• Warum tritt es auf (Geschichte)?
• Welche Risiken könnten sich bei der Behandlung ergeben (spezielle Fragen)?

Der individuelle Behandlungsplan wird auf Grundlage der ärztlichen Verordnung, der Diagnose, der Leitsymptomatik sowie der therapeutischen Funktionsanalyse und Befunderhebung erstellt.

Die Verlaufsdokumentation dokumentiert den Behandlungsverlauf. Für jede Behandlungseinheit wird ein Bericht erstellt. Darin finden sich die erbrachten Leistungen, die Reaktion des Patienten und ggf. Besonderheiten bei der Durchführung. Die Dokumentation erfolgt während der Behandlung und wird vom Dokumentierenden signiert, handschriftlich oder elektronisch.     

Der Therapiebericht wird, sofern der verordnende Arzt dies wünscht, zum Abschluss der verordneten Therapie erstellt. Der Arzt formuliert diesen Wunsch indem er auf dem Verordnungsvordruck ein Kreuzchen bei Therapiebericht Ja setzt. Auch hier gibt es kein einheitliches Muster nach dem der Therapiebericht zu erstellen ist. Auch die verordnenden Ärzte haben unterschiedliche Vorstellungen was den Therapiebericht betrifft. Grundsätzlich sollte der Therapiebericht folgende Inhalte enthalten: 

• Ärztliche Verordnung unter Angabe der Indikation (bestehend aus Diagnose und Leitsymptomatik)
• Ergebnis der therapeutischen Befunderhebung mit den daraus resultierenden Therapiezielen
• Erbrachte Leistungen bzw. therapeutischen Maßnahmen (je Behandlungseinheit)
• Soll-Ist-Vergleich der Therapieziele (Wurden diese erreicht? Wenn nicht, warum nicht?)
• Reaktionen des Patienten auf die Behandlung, ggf. Besonderheiten und Compliance sowie eine prognostische Einschätzung
• Wenn eine Folgeverordnung angefordert wird: Eine klare und nachvollziehbare Begründung, warum eine Folgeverordnung sinnvoll ist